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保障待遇

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1.普通門診。在參保縣（區(qū)）域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%。以人為單位，報(bào)銷限額為每人每年200元?？蓪⑵胀ㄩT診報(bào)銷向縣（區(qū)）域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

2.常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為65%。人均年度起付線300元，申請(qǐng)一個(gè)病種報(bào)銷限額為2000元；申請(qǐng)二個(gè)或以上病種報(bào)銷限額為4000元。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按省內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。

3.特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按省內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。

4.其他門診。建立罕見疾病門診報(bào)銷制度。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥六種罕見病納入門診報(bào)銷范圍。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門診累計(jì)費(fèi)用達(dá)1萬(wàn)元以上且治療本疾病的，比照本市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷政策執(zhí)行。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥由市實(shí)施辦法另行規(guī)定。

（二）普通住院。

1.起付線與報(bào)銷比例。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；

三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。

對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬(wàn)元），報(bào)銷比例60%。

2. 封頂線與保底報(bào)銷。

（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線30萬(wàn)元。

（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3. 特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商地）、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院。

分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助1000元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）意外傷害住院。

通過政府招標(biāo)采購(gòu)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

（五）大病保險(xiǎn)。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)一次起付線，大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元。

2.報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%； 5--10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10--20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%。

3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬(wàn)元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬(wàn)元。

四、有關(guān)要求

1.政策整合后，待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，用一年至兩年時(shí)間逐步向全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過渡。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.市醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)本實(shí)施方案制定實(shí)施辦法。進(jìn)一步明確待遇計(jì)算公式、慢性病用藥目錄、負(fù)面清單等內(nèi)容，并根據(jù)基金運(yùn)行、醫(yī)藥費(fèi)用變化情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，指導(dǎo)各縣區(qū)做好統(tǒng)一保障待遇工作。

3.本實(shí)施方案自2019年7月1日起施行。

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院及淮南市慢性病病種范圍

安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院

一、三級(jí)（省屬）醫(yī)院

中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九0一醫(yī)院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)）、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級(jí)醫(yī)院管理）。

不在合肥市域內(nèi)的省內(nèi)部隊(duì)醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地管理。

淮南市慢性病病種范圍

一、常見慢性病病種范圍

市定常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于七歲）、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。

地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整常見慢性病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

二、特殊慢性病病種范圍

市定特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器植入術(shù)后（抗排異治療）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥（漸凍癥）等。

地市可結(jié)合本地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整特殊慢性病病種，但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。