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打鐵先得自身硬，為醫(yī)更要本領(lǐng)強(qiáng)一一北方醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡室主任劉川貴講授《病歷書寫基本規(guī)范》?

時(shí)間：2023-04-12 16:29:48 點(diǎn)擊：0次 作者：新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院

磨刀不誤砍柴工！

昨日下午，新華醫(yī)療集團(tuán)北方醫(yī)院科教科主辦，每周四業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)大練兵繼續(xù)開(kāi)講，開(kāi)講嘉賓是消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡室主任劉川貴，他主講的題目是《病歷書寫基本規(guī)范》。

這也是北方醫(yī)院2023年全年42場(chǎng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)中的第8場(chǎng)大課！

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部分科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生、護(hù)士聆聽(tīng)了講座。

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病歷書寫極其重要：

是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；
是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映；
是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料；
是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)；

病歷還是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。

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劉川貴主任結(jié)合多年臨床實(shí)踐和豐富經(jīng)驗(yàn)，詳實(shí)、透徹地講授了病歷書寫基本規(guī)范的幾十個(gè)方面：

病歷書寫的概念及其重要性；
病歷書寫的種類（住院病歷和門診病歷）；
病歷書寫的基本規(guī)則和要求；
完整病歷的格式；
主訴和現(xiàn)病史；
現(xiàn)病史存在的主要問(wèn)題；
既往史系統(tǒng)回顧；
個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史；
體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果；
病歷摘要、初步診斷（診療示例、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式）；
臨床綜合診斷入院記錄；
病程記錄（首次病程記錄和日常病程記錄）；
存在的主要問(wèn)題、解決方案；
上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄；

出院記錄、知情同意書和門診病歷等。

心系患者冷暖，情牽萬(wàn)家燈火！

劉川貴主任的一堂大課，受到現(xiàn)場(chǎng)聆聽(tīng)的北方醫(yī)院科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生護(hù)士的一致好評(píng)！

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